多發(fā)性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）是一種克隆漿細(xì)胞異常增殖的惡性疾病，在很多國(guó)家是血液系統(tǒng)第2位常見惡性腫瘤，多發(fā)于中老年，目前仍無法治愈。腎損傷是其常見臨床表現(xiàn)，初診MM中20%~40%出現(xiàn)腎損傷，2%~4%需腎臟替代治療，影響患者生存質(zhì)量，及時(shí)識(shí)別MM引起的腎損傷并根據(jù)腎損傷情況調(diào)整治療對(duì)改善患者的整體預(yù)后至關(guān)重要。

MM 腎損傷表現(xiàn)多樣，主要包括急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）和慢性腎臟病（chronickidney disease，CKD）。

 ①. AKI：AKI占MM 腎損傷的20%~55%，包括在CKD基礎(chǔ)上出現(xiàn)的腎功能急性減退。MM導(dǎo)致AKI最常見原因?yàn)?/span>輕鏈管型腎病，其次為急性腎小管壞死，其他原因還包括急性間質(zhì)性腎炎、漿細(xì)胞浸潤(rùn)、高黏滯血癥、結(jié)晶儲(chǔ)積性組織細(xì)胞增生癥、血栓性微血管病、容量不足及藥物相關(guān)腎損傷等。輕鏈管型腎病可以是MM首發(fā)表現(xiàn)，也可在病程中出現(xiàn)，多數(shù)患者血清游離輕鏈超過1000 mg/L。

 ②. CKD：MM患者中CKD的發(fā)生率可高達(dá)50%。MM所致的CKD主要表現(xiàn)為小分子蛋白尿、混合型蛋白尿和腎小管功能損害，部分腎小球受累患者可出現(xiàn)腎病綜合征。小分子蛋白尿，其實(shí)質(zhì)為大量輕鏈蛋白從尿液中排出所導(dǎo)致的溢出性蛋白尿，尿液檢查呈現(xiàn)尿總蛋白和尿白蛋白分離，即尿中蛋白定性（白蛋白）陰性或者弱陽性，而尿總蛋白定量較多甚至>2 g/d。尿蛋白電泳顯示小分子蛋白（免疫球蛋白輕鏈）比例超過40%，尿白蛋白占尿總蛋白比例<50%。少數(shù)表現(xiàn)為近端腎小管功能受損的范可尼綜合征?；旌闲偷鞍啄虺６嗵崾灸I小球損傷機(jī)制的參與，尿常規(guī)檢查中除可檢出小分子蛋白（免疫球蛋白輕鏈）外，還可檢測(cè)出不同程度的尿白蛋白、大分子蛋白。

所有MM患者均應(yīng)在診斷和疾病評(píng)估時(shí)進(jìn)行腎損傷的評(píng)估，實(shí)驗(yàn)室檢查可輔助鑒別潛在的腎損傷原因，檢測(cè)項(xiàng)目詳情見下表。

國(guó)際骨髓瘤工作組（IMWG）關(guān)于MM腎損傷診斷與管理的推薦中，癥狀性MM腎損傷定義為：由MM導(dǎo)致的血清肌酐>177μmol/L（2 mg/dl）或肌酐清除率<40ml/min。上述診斷標(biāo)準(zhǔn)僅限于輕鏈管型腎病，其他類型常需要經(jīng)過腎穿刺活檢確診。對(duì)腎功能穩(wěn)定的MM患者，推薦基于血清肌酐檢測(cè)并應(yīng)用慢性腎臟病流行病學(xué)合作研究（CKD?EPI）或腎臟病飲食改良試驗(yàn)（MDRD）公式估算的腎小球?yàn)V過率（eGFR），并依據(jù)2013年改善全球腎臟疾病預(yù)后組織（KDIGO）制訂的CKD指南進(jìn)行分期。對(duì)腎功能急劇減退的MM患者，參照2012年KDIGO指南進(jìn)行AKI診斷和分期。

MM患者也可合并其他類型腎臟病（如IgA腎病、糖尿病腎臟病等），必要時(shí)可經(jīng)腎活檢明確診斷。

MM 腎損傷的腎臟表現(xiàn)與具有腎病意義的單克隆免疫球蛋白病（monoclonal gammopathy ofrenal significance，MGRS）具有相似性，區(qū)別在于后者不伴有MM的其他臨床表現(xiàn)以及血液學(xué)檢查不符合MM的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

MM 腎損傷還需與意義未明的單克隆丙種球蛋白?。╩onoclonal gammopathy of undetermined significance，MGUS）合并其他腎臟病進(jìn)行鑒別，后者除不伴有MM 臨床表現(xiàn)以及不符合MM的血液學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)外，腎臟的損傷表現(xiàn)亦與單克隆免疫球蛋白無關(guān)，腎活檢可明確診斷。

MM 腎損傷最常見的病理類型是輕鏈管型腎病，臨床表現(xiàn)典型時(shí)一般不需腎活檢即可做出初步診斷。當(dāng)患者存在以下情況時(shí)建議腎活檢：

（1）尿液檢查顯示以腎小球損傷為主，如出現(xiàn)畸形紅細(xì)胞尿、明顯的白蛋白尿；

（2）MM血液學(xué)平穩(wěn)或緩解時(shí)出現(xiàn)AKI，或出現(xiàn)與輕鏈管型腎病不相關(guān)的AKI；

（3）懷疑存在除MM外的腎臟病。近期有研究顯示對(duì)于輕鏈管型腎病，腎臟病理中管型數(shù)量和腎小管間質(zhì)慢性病變的程度可作為腎臟預(yù)后的獨(dú)立指標(biāo)，且約20%MM腎損傷者為兩種以上的腎臟病理類型并存。因此，建議無腎活檢禁忌證的MM患者盡可能行腎活檢。

國(guó)賽目前可以檢測(cè)血清游離輕鏈、免疫球蛋白、β2?微球蛋白等輔助診斷MM的指標(biāo)，對(duì)于MM腎損傷還可以檢測(cè)肌酐、胱抑素C及多項(xiàng)尿蛋白成分，幫助臨床區(qū)分MM腎臟損傷類型及嚴(yán)重程度，并為是否進(jìn)行腎活檢提供依據(jù)。項(xiàng)目采用經(jīng)典免疫散射比濁法，靈敏度高、線性范圍寬，支持抗原過剩檢測(cè)及超出檢測(cè)范圍自動(dòng)稀釋重測(cè)功能，為臨床診斷的準(zhǔn)確性保駕護(hù)航。

中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)血液科醫(yī)師分會(huì)，中國(guó)老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)血液學(xué)分會(huì)，中國(guó)研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)專委會(huì). 多發(fā)性骨髓瘤腎損傷診治指南（2024版）[J].中華內(nèi)科雜志，2024，63（4）：343-354.