近期，由中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)生殖醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)專家在《中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志》上發(fā)表了相關(guān)共識(shí)，對(duì)抗米勒管激素（AMH）的臨床應(yīng)用進(jìn)行了詳細(xì)的介紹，為臨床診治提供支持。本文就抗米勒管激素的臨床應(yīng)用進(jìn)行總結(jié)。

一概述

抗米勒管激素（anti-Müllerian hormone，AMH）是轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β（transforming growth factor-β，TGF-β）超家族成員之一，因其能引起米勒管退化，又稱米勒管抑制素（Müllerian-inhibiting substance，MIS）。在男性中，AMH主要由睪丸的支持細(xì)胞分泌，誘導(dǎo)米勒管的退化。在女性中，AMH主要由卵巢的顆粒細(xì)胞分泌，調(diào)控卵泡生成。血清AMH水平可作為卵巢儲(chǔ)備功能的標(biāo)志物，反映卵巢內(nèi)竇卵泡數(shù)量；同時(shí)，其也是控制性促排卵時(shí)卵巢反應(yīng)性的標(biāo)志物。近年來研究發(fā)現(xiàn)，體內(nèi)其他組織亦可表達(dá)AMH受體，例如下丘腦和垂體，提示 AMH 可能在其他方面發(fā)揮作用。

二AMH的生物學(xué)功能和病理作用

抗米勒管激素（AMH）在性腺器官發(fā)育過程中起著重要作用，是男女性腺功能的重要標(biāo)記物之一。

1AMH在女性中的生理作用

AMH與卵泡發(fā)育

AMH 是卵泡生長(zhǎng)發(fā)育的調(diào)節(jié)因子，AMH 參與生理性卵泡形成過程中的兩次重要募集：始基卵泡募集和優(yōu)勢(shì)卵泡募集。AMH 通過旁分泌抑制卵泡從始基卵泡池進(jìn)入生長(zhǎng)卵泡池，從而調(diào)控始基卵泡的募集。AMH 通過 AMH 受體在始基卵泡向生長(zhǎng)卵泡的轉(zhuǎn)換期和早竇卵泡期直接或間接影響卵泡的發(fā)育過程，抑制卵泡的生長(zhǎng)，防止卵泡過快過早消耗，保存卵巢的儲(chǔ)備功能。

2AMH在男性中的生理作用

在男性中AMH主要由睪丸間質(zhì)細(xì)胞產(chǎn)生，始于胚胎形成并貫穿生命始終；在男性胎兒的發(fā)育過程中，AMH導(dǎo)致米勒管退化，形成正常發(fā)育的男性生殖管道。出生后，AMH可調(diào)節(jié)男性睪丸間質(zhì)細(xì)胞的功能。AMH 對(duì)成年睪丸間質(zhì)細(xì)胞有旁分泌作用，即直接抑制間質(zhì)細(xì)胞分化和類固醇激素合成。

3 AMH基因及其受體缺陷的臨床表現(xiàn)

AMH基因及其受體缺陷可能會(huì)導(dǎo)致米勒管不退化，即米勒管持續(xù)存在綜合征（persistent Müllerian duct syndrome，PMDS）；也可能還與其他疾病相關(guān)，如隱睪癥、先天性低促性腺激素性性腺功能減退癥（congenital hypogonadotropic hypogonadism，CHH）、女性早發(fā)性卵巢功能不全（premature ovarian insufficiency，POI）、多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）等。

三AMH的檢測(cè)

影響AMH檢測(cè)因素有很多，包括系統(tǒng)因素如不同AMH試劑盒、樣本前處理和保存條件等，以及受檢者的自身生理因素和藥物影響等。所以在檢測(cè)AMH結(jié)果時(shí)，臨床需要結(jié)合實(shí)際的情況進(jìn)行判讀。

四AMH的臨床應(yīng)用

1AMH用于卵巢功能評(píng)估

1.1 AMH在正常卵巢儲(chǔ)備功能評(píng)估中的應(yīng)用

AMH在預(yù)測(cè)卵巢卵泡的庫存量上有顯著的準(zhǔn)確度，使得AMH成為一項(xiàng)重要的預(yù)測(cè)指標(biāo)。根據(jù)AMH截?cái)嘀邓?.5～1.1μg/L提示卵巢儲(chǔ)備功能減退，若大于40歲女性，截?cái)嘀邓皆?.68μg/L。AMH聯(lián)合其他指標(biāo)評(píng)估卵巢儲(chǔ)備功能的模型，包括AAFA（AMH-AFC-basal FSH-age）、AFA（AMH-basal FSH-age）和AA（AMH-age），實(shí)現(xiàn)對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能的量化評(píng)估，分?jǐn)?shù)越高卵巢儲(chǔ)備越好。

專家共識(shí)1：AMH是目前評(píng)估卵巢儲(chǔ)備功能最好的指標(biāo)，AAFA、AFA和AA模型可適用于不同的場(chǎng)景，實(shí)現(xiàn)對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能進(jìn)行評(píng)估。

1.2AMH在預(yù)測(cè)絕經(jīng)年齡中的應(yīng)用

研究表明，AMH是與絕經(jīng)年齡相關(guān)的獨(dú)立影響因素。不同的年齡段的女性其AMH對(duì)絕經(jīng)年齡的預(yù)測(cè)界值不同；盡管如此，在同年齡段中AMH較低的女性提早絕經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)（≤45歲）更大。AMH在用于建立預(yù)測(cè)絕經(jīng)年齡的適用性模型時(shí)，AMH下降速率也可以作為預(yù)測(cè)絕經(jīng)年齡的指標(biāo)。

專家共識(shí) 2：當(dāng)進(jìn)行絕經(jīng)年齡的預(yù)測(cè)時(shí)，建議結(jié)合女方年齡、卵巢儲(chǔ)備功能、母親絕經(jīng)年齡、生活方式等因素進(jìn)行綜合評(píng)估，納入AMH值和AMH值下降速率作為預(yù)測(cè)的參考指標(biāo)能顯著增加預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性。

2 AMH在指導(dǎo)促排卵中的應(yīng)用

2.1 AMH用于預(yù)測(cè)卵巢反應(yīng)

多項(xiàng)研究表明，AMH與卵巢對(duì)促排卵藥物的反應(yīng)性相關(guān)。AMH相比于其他預(yù)測(cè)卵巢反應(yīng)性的基礎(chǔ)指標(biāo)如FSH、抑制素B和睪酮水平，其貢獻(xiàn)最大；當(dāng)加入動(dòng)態(tài)變化指標(biāo)后，抑制素B貢獻(xiàn)最大，AMH的貢獻(xiàn)有所降低。

專家共識(shí) 3：AMH可用于預(yù)測(cè)卵巢對(duì)促排卵藥物的反應(yīng)性。

2.2AMH用于促排卵方案和啟動(dòng)劑量的選擇

較多研究報(bào)道了根據(jù)AMH值進(jìn)行促排卵方案的選擇及其與妊娠結(jié)局的相關(guān)性。但AMH水平高低對(duì)應(yīng)的適宜促排卵方案尚無統(tǒng)一共識(shí)。在評(píng)估卵巢儲(chǔ)備功能時(shí)出現(xiàn)AMH與FSH水平不一致時(shí)，應(yīng)平衡兩者的水平折衷選擇促性腺激素的啟動(dòng)劑量。考慮到一些特殊人群如PCOS人群，也要結(jié)合臨床和AMH水平調(diào)整啟動(dòng)劑量。

專家共識(shí)4：AMH是制定促排卵方案和決定Gn促排卵劑量的重要參考指標(biāo)，應(yīng)綜合女方年齡、AFC、早卵泡期抑制素B水平的動(dòng)態(tài)變化、BMI、基礎(chǔ)疾?。ㄈ缱訉m腺肌病等）、前次促排卵方案及使用的促排卵藥物種類、進(jìn)入周期前的預(yù)處理等因素綜合判定。

3基于AMH病理作用的臨床應(yīng)用

3.1 AMH在PCOS中的應(yīng)用

AMH在PCOS的疾病診斷、疾病分型、疾病預(yù)后判斷、疾病治療等方面均具有潛在重要作用。其中，AMH在診斷多囊卵巢（PCOM）中的價(jià)值是最被認(rèn)可的，二者一致性較高。由于青春期PCOM的普遍性，通過檢測(cè)AMH來反應(yīng)PCOM的意義不大。

專家共識(shí)5：不推薦青春期女性進(jìn)行AMH檢測(cè)評(píng)估卵巢多囊性改變及預(yù)測(cè)成年期PCOS發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。成年女性高AMH能夠反映卵巢多囊性改變，二者具有一致性。

3.2 AMH與腫瘤的診治

3.2.1 卵巢顆粒細(xì)胞瘤

血清AMH目前認(rèn)為是卵巢顆粒細(xì)胞瘤（granular cell tumor，GCT）的腫瘤標(biāo)志物之

一。AMH與抑制素B聯(lián)合檢測(cè)可提高GCT的診斷效能以及提高GCT復(fù)發(fā)病例的發(fā)現(xiàn)率。

專家共識(shí)6：2017版美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）卵巢癌臨床實(shí)踐指南指出，惡性性索間質(zhì)瘤主要通過體格檢查及血清腫瘤標(biāo)志物AMH和抑制素B檢測(cè)進(jìn)行隨訪監(jiān)測(cè)。

3.2.2 其他腫瘤

AMH在藥物靶向治療中也有重要的作用，避免正常組織器官受到藥物的損傷，這為婦科腫瘤的靶向治療提供了新的思路。在乳腺癌方面，AMH水平高的女性比AMH水平低的同齡女性罹患乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)更高。

3.2.3 特殊治療患者的卵巢儲(chǔ)備功能

由于放射治療、藥物治療以及卵巢相關(guān)外科手術(shù)有可能使卵巢儲(chǔ)備功能受損，因此AMH可作為治療前后評(píng)估卵巢儲(chǔ)備功能的指標(biāo)之一。

專家共識(shí)7：推薦放化療及卵巢手術(shù)操作前后進(jìn)行基于AMH等指標(biāo)的卵巢儲(chǔ)備功能評(píng)估。

3.3 性腺發(fā)育異常及男性不育相關(guān)疾病

AMH有助于性別發(fā)育異常的鑒別診斷

專家共識(shí)8：AMH結(jié)合其他指標(biāo)可用于青春期性腺發(fā)育異常的診斷和鑒別診斷。AMH結(jié)合睪酮和抑制素水B平有助于性腺發(fā)育異常及男性不育的診斷和鑒別診斷，低循環(huán)水平的 AMH 往往反應(yīng)支持細(xì)胞的功能障礙，如果AMH、抑制素B以及睪酮的水平都極低甚至檢測(cè)不到，提示睪丸功能受損嚴(yán)重，甚至喪失生精功能。

五結(jié)語

AMH作為體內(nèi)一種重要的肽類激素，與生殖系統(tǒng)生長(zhǎng)發(fā)育的生理和病理過程密切相關(guān)，從卵巢儲(chǔ)備功能評(píng)估、輔助生殖促排卵治療藥物使用到性早熟與卵巢顆粒細(xì)胞腫瘤標(biāo)志物等，目前在臨床多個(gè)學(xué)科廣泛應(yīng)用。

國(guó)賽生物AMH檢測(cè)方案

國(guó)賽生物Kemilo系列化學(xué)發(fā)光分析儀是國(guó)內(nèi)上市最早的單人份化學(xué)發(fā)光分析儀之一，后又推出升級(jí)版Kemilo PLUS，實(shí)現(xiàn)三倉獨(dú)立測(cè)試、項(xiàng)目靈活組合，為廣大醫(yī)院終端提供化學(xué)發(fā)光快檢平臺(tái)。

AMH測(cè)定試劑盒（化學(xué)發(fā)光免疫分析法）是國(guó)賽性激素套餐的主要項(xiàng)目之一，通過采用單人份試劑條，有效避免交叉污染，為臨床提供精準(zhǔn)、快速的AMH檢測(cè)方案。

參考文獻(xiàn)

1.     Marca A L, Sighinolfi G, Radi D, et al. Anti-Müllerian hormone (AMH) as a predictive marker in assisted reproductive technology (ART)[J]. Human Reproduction Update, 2010, 16(2):113-130.

2.     李蓉,徐慧玉,金麗等.抗米勒管激素臨床應(yīng)用專家共識(shí)（2023年版）[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2023,39(04):431-439.DOI:10.19538/j.fk2023040111.